NLS диагностика рака легких

Рак легкого занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний человека. Он длительно имеет скрытое течение и клинически проявляется, когда признаки болезни уже достаточно выражены и возможно только хирургическое лечение. В связи с этим улучшение диагностики рака легкого необходимо проводить в двух направлениях: поиск способов более раннего выявления опухолевого процесса на доклинической стадии развития и оптимизация и сокращение сроков предоперационной диагностики опухоли. Основным диагностическим методом служит рентгенография грудной клетки в сочетании с томографией. Рентгенологическая семиотика рака легкого зависит от формы первичной опухоли и складывается из теневой картины самой опухоли, вызванных ею нарушений бронхиальной проходимости, и вторичных метастатических изменений в легких, средостении и плевре. Современные компьютерные технологии (компьютерная томография и ее модификации, магнитно-резонансная томография) позволит существенно расширить возможности визуализации патологических изменений в легких, но на практике остаются достаточно дорогостоящими и малодоступными. На их фоне маловостребованным остается новый метод аппаратной диагностики — NLS-исследование грудной клетки, ошибочно расцениваемое как маши нормативное, в связи со слабым знакомством большинства специалистов со всеми возможностями современной NLS-диагностической аппаратуры.

Целью данной работы явилось изучение диагностических возможностей NLS-исследования и определение NLS-графической семиотики различных форм рака легкого. NLS-исследование выполнялось на аппаратно-программном комплексе «Metatron»-4025 с программным обеспечением «Metapathia GR Clinical», позволяющем осуществлять ЗD визуализацию органов и гистологических субстратов и проводить спектрально-энтропийный анализ (СЭА) тканей очага поражения и лимфоузлов с целью бесконтактного определения их патоморфологической принадлежности. Все исследования верифицированы результатами оперативных вмешательств и данными гистологических исследований операционного или биопсийного материала.

Для оценки возможности NLS-графии патологического образования и верификации очага поражения проведению NLS в большинстве случаев предшествовала рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

При объемной NLS-графии оценивались размеры, хромогенность, структура очага, контуры, его взаимодействие с окружающими тканями. Обязательно обследовалась плевральная полость для выявления выпота, определения его объема. Супра- и парастернально осматривалось верхнее средостение для исключения метастатического поражения интрааортопульмональных и паратрахеальных лимфоузлов. При необходимости обследовались лимфоузлы надключичной и переднешейной области.

При NLS-графии с применением СЭА признаки злокачественного процесса в легких получены у 146 больных, из них у 63 диагностирован периферический рак легкого, у 61 — обтурационный ателектаз доли или сегмента легкого (среди них у 11 дотировалась сама опухоль в корне легкого), у 9 больных выявлены опухоли неэпителиальной природы. Экссудативный плеврит опухолевой этиологии диагностирован у 30 пациентов, у 17 из них он наблюдался в сочетании с другими спектральными признаками злокачественного процесса, а у 13 оказался единственным проявлением рака легкого, выявленным путем установления спектрального сходства с эталонными бластными процессами.

NLS-графическая семиотика рака легкого включает прямые и косвенные признаки. К прямым относится непосредственная ЗЭ визуализация опухоли, к косвенным — обтурационный ателектаз сегмента или доли легкого, гиперхромные (5-6 баалов по шкале Флейнд-лера) медиастинальные или надключичные лимфоузлы и экссудативный плеврит. При периферическом раке лоцировалось само злокачественное образование, при центральном, как правило, - долевой ателектаз как следствие эндобронхиальной обструкции. Гиперхромные лимфоузлы или плевральный выпот свидетельствовали остепени распространенности опухолевого процесса.

NLS-картину периферического рака легкого мы классифицировали на три основные формы: типичную (38—60.3% больных), с распадом (19—30,2% больных) и кортико-плевральную (6-9,5% больных). Для наиболее частой типичной формы характерна однородная, преимущественно гиперхромная (5-6 баллов) структура и четкие, ровные иди волнистые, полицикличные контуры. Диаметр образований колебался от 1,5 до 30 см, чаще не превышая 5—7 см, соответственно и зона соприкосновения опухоли с грудной стенкой значительно варьировала от одного межреберья до половины грудной клетки. У 5 больных (13,2%) опухоль имела очень низкую, гиперхромную, неоднородную структуру, создающую впечатление о жидкостном характере образования. Солидный характер образования определялся при 3D NLS-графии гистоскановс применением СЭА. Опухоли средней хромогенности встречались реже и имели более неоднородную структуру за счет участков, отличающихся по хромогенности от основного фона. Наряду с ровными или полицикличными границами при типичном периферическом раке встречались и мелко зазубренные, «лучистые» контуры. с мелкими шиловидными или продолговатыми выростами. Нечеткость контуров появлялась только на участках прорастания опухоли в грудную стенку или в средостение или на уровне ее боковых отделов.

NLS-картина периферического рака с распадом очень разнообразна и определяется макроскопическим строением опухоли. В зависимости от содержимого полости распада мы выделили 3 географических варианта этой формы: с воздушной полостью (11 больных), с жидкостью в полости (3 больных) и абсцессоподобную (5 больных). Для всех опухолей с распадом характерна значительная неоднородность структуры за счет наличия на фоне опухолевой ткани гипер- и умеренно хромогенных включений жидкости или ахромогенных участков с реверберациями от воздуха. Наружные контуры распадающихся опухолей NLS-графически аналогичны контурам при типичной форме периферического рака.

При первом варианте полостного рака расположение, размеры и число линейных ахромогенных сигналов на фоне гипер- или среднехромогенной опухолевой ткани определялись локализацией, формой и количеством воздушных, практически «сухих» полостей распада. При одной крупной центрально расположенной полости приблизительно округлой формы лоцировался ахромогенный дугообразный или неровный сигнал в центральной части образования. Полость неправильной формы, с глубокими «карманами» на NLS-картине имела вид ветвящейся ахромогенной линии или нескольких отдельных ахромогенных отрезков, которые при сканировании соединялись друг с другом. Несколько мелких полостей вызывали появление обособленных друг от друга ахромогенных отрезков в разных отделах опухоли. Эксцентричное расположение полости распада приводило к значительной разнице в толщине стенок опухоли, расположенных вокруг ахромогенной полости.

Распадающийся периферический рак с жидкость содержащими полостями встречался реже, чем с воздушными. Жидкость в полости распада доцировадась в виде умеренно или гиперхромогенных участков (4-5 баллов), чаще множественных и расположенных центрально, неправильной формы и с неровными, местами нечеткими контурами. Окружающая их опухолевая ткань отличалась повышенной хромогенностью (до 6 баллов по шкале Флейндлера), вероятно, вследствие некроза. Такая картина характерна для ранней стадии многофокусного распада.

Абсцессоподобная форма (с воздухом и жидкостью в полости) периферического рака представляла наибольшие диагностические трудности, поскольку в структуре опухоли лоцировались и ахромогенные включения от воздуха, и гиперхромогенная жидкость. NLS-картина внутрилегочного образования определялась количественным соотношением этих компонентов. При большом количестве жидкости преобладало однородное умеренно хромогенное пространство, но чаще распадающийся крошковидный детрит, фибрин, гнойно-некротические массы вызывали появление разнокалиберной взвеси на фоне гиперхромогенной жидкости. При адекватном дренировании полости распада через бронх в ней преобладал воздух, а небольшое количество жидкости со взвесью оседало на дне.

В таких случаях полостное образование имело неоднородную NLS-структуру за счет большого количества отдельных линейных ахромогенных сигналов от воздуха в верхних отделах полости и гиперхромогенного жидкостного содержимого с неоднородной грубозернистой взвесью в нижних отделах. Между ними могла определяться зона с неоднородной мозаичной структурой за счет ахромогенных пузырьков воздуха, перемешанных с гиперхромогенной, со взвесью жидкостью. Такое содержимое полостного образования типично для абсцессов легкого и требовало проведения дифференциальной диагностики, которую еще больше осложняла клиника абсцедирования при инфицировании полости распада. Основное диагностическое значение в данной ситуации имеет оценка стенок полостного образования. Для абсцессов характерна выражено гиперхромогенная (6 баллов) равномерной толщины до 10 мм стенка с нечетким внутренним контуром. При раке легкого с распадом стенка на протяжении неравномерной толщины, с неровными контурами, выростами, чаще среднехромогенная (4-5 баллов), при динамическом наблюдении не изменяется.

Реже других встречалась кортико-плевральая форма периферического рака, типичная для опухоли Пенкоста. При NLS она лоцировалась в виде однородного гиперхромогенного образования неправильно овальной или треугольной формы с характерными значительно неровными, местами нечеткими, «рваными» контурами. Опухоль располагалась в кортикальном слое легкого и широко соприкасалась с грудной стенкой, на определенном участке прорастая в нее. Определяемые с помощью СЭА злокачественные опухоли легкого неэпителиальной природы (ангиолейомиома, лимфосаркома, саркома, метастазы гипернефроидного рака) имели большие размеры и конгломератное строение, представленное гипер- или реже среднехромогенными очагами неоднородной структуры с неровными, бугристыми контурами. Только у саркомы легкого лоцировалась однородная гиперхромогенная структура. Все образования прорастали в соседние органы. Метастазы рака легкого в легочную ткань NLS-графически не отличались от типичной формы периферического рака, только меньшего размера (до 2-3 см диаметром).

NLS позволяет достоверно определить прорастание периферического рака в мягкие ткани грудной стенки, ребра, диафрагму, печень. В этих случаях гиперхромная опухолевая ткань замещала нормальную структуру органа, распространяясь вглубь него на определенное расстояние. NLS-диагностика прорастания опухоли в соседние структуры обычно непредставляло сложности за счет проведения СЭА этих структур.

NLS-семиотика центрального рака легкого складывалась преимущественно из косвенных NLS-признаков: обтурационного ателектаза сегмента или доли легкого и экссудативного плеврита. Сама опухоль в корне легкого определялась значительно хуже (11 больных — 18,0%) из-за сложности диагностики опухоли без очагов некроза как типичного катаболического процесса даже при достаточно большом размере и ателектазе доли или всего легкого. При отсутствии долевого ателектаза даже большие экзобронхнальные узлы не определялись по той же причине.

При сканировании большое внимание уделялось изучению NLS-графической картины ателектаза легкого для выявления его характерных дифференциально-диагностических признаков. При сопоставлении двух групп больных с обтурационными и компрессионными ателектазами установлено, что безвоздушная легочная ткань NLS-графически выглядит одинаково, независимо от этиологии ателектаза. Она определяется как практически однородная гиперхромогенная структура приблизительно треугольной формы. Отличительной особенностью ателектаза по сравнению с воспалительной инфильтрацией при пневмонии является однородность безвоздушной легочной ткани, в структуре которой отсутствуют ахромогенные сигналы от воздуха в бронхах или респираторных отделах легкого.

Компрессионный ателектаз нижнего края или всей нижней доли обусловлен сдавлением легочной ткани выраженным плевральным выпотом. По нашим данным, он появлялся, начиная с объема плеврального содержимого 450-500 мл. Площадь ателектаза увеличивалась пропорционально количеству жидкости в плевральной полости. Компрессионный ателектаз имел клиновидную или треугольную форму с основанием, обращенным к корню легкого, ровные четкие контуры на фоне умеренно хромогенной жидкости и нечеткую, мозаичную границу.

Обтурационный ателектаз, в отличие от компрессионного, часто определялся без плеврального выпота. При наличии экссудативного плеврита площадь такого ателектаза не зависела от объема плеврального содержимого. Диагностические затруднения с определением этиологии ателектаза возникали только при массивных плевральных выпотах объемом свыше 1,5 л. В таких условиях долевой ателектаз теоретически мог быть следствием как обтурации бронха опухолью, так и компрессии нижней доли выпотом. Этиология определялась после плевральной пункции: сохранение безвоздушной легочной ткани в прежнем объеме свидетельствовало об обтурационном происхождении ателектаза.

Во всех случаях визуализации центральный рак имел вид гиперхромогенного образования (5-6 баллов по шкале Флейндлера) с неровными, нечеткими контурами, расположенного в корне легкого и по NLS-картине сопоставимого с ателектазированной легочной тканью, что затрудняло его дифференцировку от безвоздушного легкого. Более четко границы опухоли определялись при наличии у нее периферической гипохромогенной зоны. Отличить первичную опухоль от конгломерата значительно увеличенных метастатических лимфоузлов в корне легкого даже при помощи СЭА не представлялось возможным, что, однако, не имело большого диагностического значения, поскольку встречалось у больных, неоперабельных по распространенности процесса.

У 8 больных (13,1%) центральным раком легкого обнаружено прорастание опухоли в средостение, перикард или магистральные сосуды. О прорастании в средостение судили по отсутствию четкого медиального контура опухоли, когда она широко «уходила» в средостение. Врастание опухолевой ткани в перикард определялось при помощи СЭА по спектральному сходству этой зоны с опухолевым процессом.

Наличие на фоне умеренно хромогенного выпота в полости перикарда гиперхромогенного образования с неровными контурами также однозначно свидетельствовало о прорастании перикарда.

Экссудативный плеврит при злокачественных опухолях легких не имел патогномоннчной NLS-картины. Для него характерно однородное умеренно хромогенное плевральное содержимое, компоненты выпота немногочисленны и представлены, как правило, тонкими фибриновыми нитями. Плевра тонкая, и только при метастазировании лоцировались гиперхромогенные пристеночные образования с четкими неровными контурами.

Заключительным этапом NLS при раке легкого является сканирование верхнего переднего средостения для оценки состояния паратрахеальных и интрааортопульмональных лимфоузлов. Метастатически пораженные медиастинальные лимфоузлы выявлены в 15 наблюдениях, однако их целенаправленный поиск проводился у всех больных и стал обязательным этапом NLS-исследования у онкобольных. Они лоцировались в пространстве между дугой аорты и легочной артерией в виде множественных округлых или овальных образований выраженной хромогенности (5-6 баллов по шкале Флейндлера). При обширном метастазировании определялись увеличенные над-, подключичные И переднешейные лимфоузлы, что подтверждалось по результатам СЭА.

NLS является информативным радиологически безопасным дополнительным методом диагностики злокачественных опухолей легких. NLS-семиотика рака легкого включает прямые (опухоль) и косвенные (обтурационный ателектаз, метастазы в лимфоузлы средостения, экссудативный плеврит) признаки злокачественного процесса. Предложена классификация на основе NLS-графии периферического рака легкого на три формы в зависимости от макроскопического строения. Для центрального рака легкого характерно наличие долевого обтурационного ателектаза, что может служить косвенным признаком крупных экзобронхиальных опухолей в корне легкого, которые плохо диагностируются непосредственно как типичные катаболические процессы вне стадии распада некроза.