Рак легкого занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний человека. Он длительно имеет скрытое течение и клинически проявляется, когда признаки болезни уже достаточно выражены и возможно только хирургическое лечение. В связи с этим улучшение диагностики рака легкого необходимо проводить в двух направлениях: поиск способов более раннего выявления опухолевого процесса на доклинической стадии развития и оптимизация и сокращение сроков предоперационной диагностики опухоли. Основным диагностическим методом служит рентгенография грудной клетки в сочетании с томографией. Рентгенологическая семиотика рака легкого зависит от формы первичной опухоли и складывается из теневой картины самой опухоли, вызванных ею нарушений бронхиальной проходимости, и вторичных метастатических изменений в легких, средостении и плевре. Современные компьютерные технологии (компьютерная томография и ее модификации, магнитно-резонансная томография) позволит существенно расширить возможности визуализации патологических изменений в легких, но на практике остаются достаточно дорогостоящими и малодоступными. На их фоне маловостребованным остается новый метод аппаратной диагностики — NLS-исследование грудной клетки, ошибочно расцениваемое как маши нормативное, в связи со слабым знакомством большинства специалистов со всеми возможностями современной NLS-диагностической аппаратуры.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Целью данной работы явилось изучение диагностических возможностей NLS-исследования и определение NLS-графической семиотики различных форм рака легкого. NLS-исследование выполнялось на аппаратно-программном комплексе «Metatron»-4025 с программным обеспечением «Metapathia GR Clinical», позволяющем осуществлять ЗD визуализацию органов и гистологических субстратов и проводить спектрально-энтропийный анализ (СЭА) тканей очага поражения и лимфоузлов с целью бесконтактного определения их патоморфологической принадлежности. Все исследования верифицированы результатами оперативных вмешательств и данными гистологических исследований операционного или биопсийного материала.
Для оценки возможности NLS-графии патологического образования и верификации очага поражения проведению NLS в большинстве случаев предшествовала рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
При объемной NLS-графии оценивались размеры, хромогенность, структура очага, контуры, его взаимодействие с окружающими тканями. Обязательно обследовалась плевральная полость для выявления выпота, определения его объема. Супра- и парастернально осматривалось верхнее средостение для исключения метастатического поражения интрааортопульмональных и паратрахеальных лимфоузлов. При необходимости обследовались лимфоузлы надключичной и переднешейной области.
При NLS-графии с применением СЭА признаки злокачественного процесса в легких получены у 146 больных, из них у 63 диагностирован периферический рак легкого, у 61 — обтурационный ателектаз доли или сегмента легкого (среди них у 11 дотировалась сама опухоль в корне легкого), у 9 больных выявлены опухоли неэпителиальной природы. Экссудативный плеврит опухолевой этиологии диагностирован у 30 пациентов, у 17 из них он наблюдался в сочетании с другими спектральными признаками злокачественного процесса, а у 13 оказался единственным проявлением рака легкого, выявленным путем установления спектрального сходства с эталонными бластными процессами.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
NLS-графическая семиотика рака легкого включает прямые и косвенные признаки. К прямым относится непосредственная ЗЭ визуализация опухоли, к косвенным — обтурационный ателектаз сегмента или доли легкого, гиперхромные (5-6 баалов по шкале Флейнд-лера) медиастинальные или надключичные лимфоузлы и экссудативный плеврит. При периферическом раке лоцировалось само злокачественное образование, при центральном, как правило, - долевой ателектаз как следствие эндобронхиальной обструкции. Гиперхромные лимфоузлы или плевральный выпот свидетельствовали остепени распространенности опухолевого процесса.
NLS-картину периферического рака легкого мы классифицировали на три основные формы: типичную (38—60.3% больных), с распадом (19—30,2% больных) и кортико-плевральную (6-9,5% больных). Для наиболее частой типичной формы характерна однородная, преимущественно гиперхромная (5-6 баллов) структура и четкие, ровные иди волнистые, полицикличные контуры. Диаметр образований колебался от 1,5 до 30 см, чаще не превышая 5—7 см, соответственно и зона соприкосновения опухоли с грудной стенкой значительно варьировала от одного межреберья до половины грудной клетки. У 5 больных (13,2%) опухоль имела очень низкую, гиперхромную, неоднородную структуру, создающую впечатление о жидкостном характере образования. Солидный характер образования определялся при 3D NLS-графии гистоскановс применением СЭА. Опухоли средней хромогенности встречались реже и имели более неоднородную структуру за счет участков, отличающихся по хромогенности от основного фона. Наряду с ровными или полицикличными границами при типичном периферическом раке встречались и мелко зазубренные, «лучистые» контуры. с мелкими шиловидными или продолговатыми выростами. Нечеткость контуров появлялась только на участках прорастания опухоли в грудную стенку или в средостение или на уровне ее боковых отделов.
NLS-картина периферического рака с распадом очень разнообразна и определяется макроскопическим строением опухоли. В зависимости от содержимого полости распада мы выделили 3 географических варианта этой формы: с воздушной полостью (11 больных), с жидкостью в полости (3 больных) и абсцессоподобную (5 больных). Для всех опухолей с распадом характерна значительная неоднородность структуры за счет наличия на фоне опухолевой ткани гипер- и умеренно хромогенных включений жидкости или ахромогенных участков с реверберациями от воздуха. Наружные контуры распадающихся опухолей NLS-графически аналогичны контурам при типичной форме периферического рака.
При первом варианте полостного рака расположение, размеры и число линейных ахромогенных сигналов на фоне гипер- или среднехромогенной опухолевой ткани определялись локализацией, формой и количеством воздушных, практически «сухих» полостей распада. При одной крупной центрально расположенной полости приблизительно округлой формы лоцировался ахромогенный дугообразный или неровный сигнал в центральной части образования. Полость неправильной формы, с глубокими «карманами» на NLS-картине имела вид ветвящейся ахромогенной линии или нескольких отдельных ахромогенных отрезков, которые при сканировании соединялись друг с другом. Несколько мелких полостей вызывали появление обособленных друг от друга ахромогенных отрезков в разных отделах опухоли. Эксцентричное расположение полости распада приводило к значительной разнице в толщине стенок опухоли, расположенных вокруг ахромогенной полости.
Распадающийся периферический рак с жидкость содержащими полостями встречался реже, чем с воздушными. Жидкость в полости распада доцировадась в виде умеренно или гиперхромогенных участков (4-5 баллов), чаще множественных и расположенных центрально, неправильной формы и с неровными, местами нечеткими контурами. Окружающая их опухолевая ткань отличалась повышенной хромогенностью (до 6 баллов по шкале Флейндлера), вероятно, вследствие некроза. Такая картина характерна для ранней стадии многофокусного распада.
Абсцессоподобная форма (с воздухом и жидкостью в полости) периферического рака представляла наибольшие диагностические трудности, поскольку в структуре опухоли лоцировались и ахромогенные включения от воздуха, и гиперхромогенная жидкость. NLS-картина внутрилегочного образования определялась количественным соотношением этих компонентов. При большом количестве жидкости преобладало однородное умеренно хромогенное пространство, но чаще распадающийся крошковидный детрит, фибрин, гнойно-некротические массы вызывали появление разнокалиберной взвеси на фоне гиперхромогенной жидкости. При адекватном дренировании полости распада через бронх в ней преобладал воздух, а небольшое количество жидкости со взвесью оседало на дне.
В таких случаях полостное образование имело неоднородную NLS-структуру за счет большого количества отдельных линейных ахромогенных сигналов от воздуха в верхних отделах полости и гиперхромогенного жидкостного содержимого с неоднородной грубозернистой взвесью в нижних отделах. Между ними могла определяться зона с неоднородной мозаичной структурой за счет ахромогенных пузырьков воздуха, перемешанных с гиперхромогенной, со взвесью жидкостью. Такое содержимое полостного образования типично для абсцессов легкого и требовало проведения дифференциальной диагностики, которую еще больше осложняла клиника абсцедирования при инфицировании полости распада. Основное диагностическое значение в данной ситуации имеет оценка стенок полостного образования. Для абсцессов характерна выражено гиперхромогенная (6 баллов) равномерной толщины до 10 мм стенка с нечетким внутренним контуром. При раке легкого с распадом стенка на протяжении неравномерной толщины, с неровными контурами, выростами, чаще среднехромогенная (4-5 баллов), при динамическом наблюдении не изменяется.
Реже других встречалась кортико-плевральая форма периферического рака, типичная для опухоли Пенкоста. При NLS она лоцировалась в виде однородного гиперхромогенного образования неправильно овальной или треугольной формы с характерными значительно неровными, местами нечеткими, «рваными» контурами. Опухоль располагалась в кортикальном слое легкого и широко соприкасалась с грудной стенкой, на определенном участке прорастая в нее. Определяемые с помощью СЭА злокачественные опухоли легкого неэпителиальной природы (ангиолейомиома, лимфосаркома, саркома, метастазы гипернефроидного рака) имели большие размеры и конгломератное строение, представленное гипер- или реже среднехромогенными очагами неоднородной структуры с неровными, бугристыми контурами. Только у саркомы легкого лоцировалась однородная гиперхромогенная структура. Все образования прорастали в соседние органы. Метастазы рака легкого в легочную ткань NLS-графически не отличались от типичной формы периферического рака, только меньшего размера (до 2-3 см диаметром).
NLS позволяет достоверно определить прорастание периферического рака в мягкие ткани грудной стенки, ребра, диафрагму, печень. В этих случаях гиперхромная опухолевая ткань замещала нормальную структуру органа, распространяясь вглубь него на определенное расстояние. NLS-диагностика прорастания опухоли в соседние структуры обычно непредставляло сложности за счет проведения СЭА этих структур.
NLS-семиотика центрального рака легкого складывалась преимущественно из косвенных NLS-признаков: обтурационного ателектаза сегмента или доли легкого и экссудативного плеврита. Сама опухоль в корне легкого определялась значительно хуже (11 больных — 18,0%) из-за сложности диагностики опухоли без очагов некроза как типичного катаболического процесса даже при достаточно большом размере и ателектазе доли или всего легкого. При отсутствии долевого ателектаза даже большие экзобронхнальные узлы не определялись по той же причине.
При сканировании большое внимание уделялось изучению NLS-графической картины ателектаза легкого для выявления его характерных дифференциально-диагностических признаков. При сопоставлении двух групп больных с обтурационными и компрессионными ателектазами установлено, что безвоздушная легочная ткань NLS-графически выглядит одинаково, независимо от этиологии ателектаза. Она определяется как практически однородная гиперхромогенная структура приблизительно треугольной формы. Отличительной особенностью ателектаза по сравнению с воспалительной инфильтрацией при пневмонии является однородность безвоздушной легочной ткани, в структуре которой отсутствуют ахромогенные сигналы от воздуха в бронхах или респираторных отделах легкого.
Компрессионный ателектаз нижнего края или всей нижней доли обусловлен сдавлением легочной ткани выраженным плевральным выпотом. По нашим данным, он появлялся, начиная с объема плеврального содержимого 450-500 мл. Площадь ателектаза увеличивалась пропорционально количеству жидкости в плевральной полости. Компрессионный ателектаз имел клиновидную или треугольную форму с основанием, обращенным к корню легкого, ровные четкие контуры на фоне умеренно хромогенной жидкости и нечеткую, мозаичную границу.
Обтурационный ателектаз, в отличие от компрессионного, часто определялся без плеврального выпота. При наличии экссудативного плеврита площадь такого ателектаза не зависела от объема плеврального содержимого. Диагностические затруднения с определением этиологии ателектаза возникали только при массивных плевральных выпотах объемом свыше 1,5 л. В таких условиях долевой ателектаз теоретически мог быть следствием как обтурации бронха опухолью, так и компрессии нижней доли выпотом. Этиология определялась после плевральной пункции: сохранение безвоздушной легочной ткани в прежнем объеме свидетельствовало об обтурационном происхождении ателектаза.
Во всех случаях визуализации центральный рак имел вид гиперхромогенного образования (5-6 баллов по шкале Флейндлера) с неровными, нечеткими контурами, расположенного в корне легкого и по NLS-картине сопоставимого с ателектазированной легочной тканью, что затрудняло его дифференцировку от безвоздушного легкого. Более четко границы опухоли определялись при наличии у нее периферической гипохромогенной зоны. Отличить первичную опухоль от конгломерата значительно увеличенных метастатических лимфоузлов в корне легкого даже при помощи СЭА не представлялось возможным, что, однако, не имело большого диагностического значения, поскольку встречалось у больных, неоперабельных по распространенности процесса.
У 8 больных (13,1%) центральным раком легкого обнаружено прорастание опухоли в средостение, перикард или магистральные сосуды. О прорастании в средостение судили по отсутствию четкого медиального контура опухоли, когда она широко «уходила» в средостение. Врастание опухолевой ткани в перикард определялось при помощи СЭА по спектральному сходству этой зоны с опухолевым процессом.
Наличие на фоне умеренно хромогенного выпота в полости перикарда гиперхромогенного образования с неровными контурами также однозначно свидетельствовало о прорастании перикарда.
Экссудативный плеврит при злокачественных опухолях легких не имел патогномоннчной NLS-картины. Для него характерно однородное умеренно хромогенное плевральное содержимое, компоненты выпота немногочисленны и представлены, как правило, тонкими фибриновыми нитями. Плевра тонкая, и только при метастазировании лоцировались гиперхромогенные пристеночные образования с четкими неровными контурами.
Заключительным этапом NLS при раке легкого является сканирование верхнего переднего средостения для оценки состояния паратрахеальных и интрааортопульмональных лимфоузлов. Метастатически пораженные медиастинальные лимфоузлы выявлены в 15 наблюдениях, однако их целенаправленный поиск проводился у всех больных и стал обязательным этапом NLS-исследования у онкобольных. Они лоцировались в пространстве между дугой аорты и легочной артерией в виде множественных округлых или овальных образований выраженной хромогенности (5-6 баллов по шкале Флейндлера). При обширном метастазировании определялись увеличенные над-, подключичные И переднешейные лимфоузлы, что подтверждалось по результатам СЭА.
ВЫВОДЫ
NLS является информативным радиологически безопасным дополнительным методом диагностики злокачественных опухолей легких. NLS-семиотика рака легкого включает прямые (опухоль) и косвенные (обтурационный ателектаз, метастазы в лимфоузлы средостения, экссудативный плеврит) признаки злокачественного процесса. Предложена классификация на основе NLS-графии периферического рака легкого на три формы в зависимости от макроскопического строения. Для центрального рака легкого характерно наличие долевого обтурационного ателектаза, что может служить косвенным признаком крупных экзобронхиальных опухолей в корне легкого, которые плохо диагностируются непосредственно как типичные катаболические процессы вне стадии распада некроза.
Нестерова В. И., Шишковец Т. А., Оглуздина Н. Л., Левина О. С.
Наша концепция комплексного лечения организма нацелена на 100% результат.
Анализы, диагностика, лечение - оказываем весь комплекс услуг на дому.
Используем достижения современной науки и разработки ученых РФ и Японии.
Берем на лечение пациентов, даже если от них отказались в других учреждениях.
Развеем ваши сомнения в поставленном диагнозе или назначенном лечении.
Центр Москвы, 2 мин. от метро, гостиница для пациентов и родственников.